Suspeita de autismo: os sinais em cada idade e o que fazer antes da consulta

Dá para perceber autismo em bebê?

Nos primeiros seis meses, não. A partir da segunda metade do primeiro ano os sinais começam a aparecer, e ficam mais claros entre 12 e 24 meses.

Isso foi medido. Pesquisadores da Universidade da Califórnia acompanharam bebês desde os 6 meses, pontuando o comportamento em cada visita sem saber quais deles receberiam o diagnóstico mais tarde. Aos 6 meses, os dois grupos eram iguais: olhavam para o rosto, sorriam de volta e vocalizavam na mesma medida. Entre 6 e 12 meses, nos bebês que depois receberam o diagnóstico de TEA, o olhar para o rosto, o sorriso compartilhado e os sons dirigidos a alguém foram diminuindo. Aos 12 meses a diferença já era visível, e seguiu aumentando até os 18.

Duas consequências práticas. Um bebê de 3 meses que olha pouco não deve ser lido como sinal de autismo; nessa idade a pergunta é outra, sobre visão, audição e desenvolvimento geral. E um primeiro semestre sem nada de diferente não afasta a suspeita depois: muitas famílias de crianças com TEA descrevem exatamente isso.

O que observar aos 12, 18 e 24 meses?

Os marcos abaixo vêm da lista revisada em 2022 pelos Centros de Controle de Doenças dos Estados Unidos com a Academia Americana de Pediatria. Cada um foi colocado na idade em que pelo menos 3 em cada 4 crianças já o alcançaram. Por isso, um marco que não veio na idade indicada não deve ser lido como "ainda está no prazo": é motivo para conversar com o médico. Os que mais interessam na suspeita de TEA são os de comunicação e convívio:

• Aos 9 meses: olha quando é chamado pelo nome, ri no esconde-esconde, levanta os braços para pedir colo.
• Aos 12 meses: dá tchau, brinca de bater palminha, chama a mãe ou o pai por um nome próprio, como "mamã" e "papá".
• Aos 15 meses: aponta para pedir o que quer, mostra a você um objeto de que gosta, tenta uma ou duas palavras além de mamã e papá.
• Aos 18 meses: aponta para mostrar algo interessante, sem querer pegar; tenta três palavras ou mais; atende a um pedido simples sem que você faça o gesto.
• Aos 24 meses: junta duas palavras, olha para o seu rosto para saber como reagir a uma situação nova, percebe quando alguém se machuca ou fica triste.
• Aos 30 meses: fala cerca de 50 palavras, brinca de faz de conta, como dar comida à boneca, e brinca ao lado de outras crianças, às vezes com elas.

Um marco atrasado, sozinho, não significa autismo. Pode ser variação, pode ser atraso de fala, pode ser audição. O que chama a atenção para o TEA é um padrão: os marcos que faltam são justamente os de dividir a atenção com outra pessoa, como olhar, apontar para mostrar, trazer para mostrar e imitar.

Quais sinais pesam mais na suspeita?

Os que mostram se a criança divide a atenção com outra pessoa. É o que se chama de atenção compartilhada, e é a parte do desenvolvimento mais afetada no começo do TEA, segundo o relatório clínico da Academia Americana de Pediatria. Na prática, são quatro comportamentos fáceis de observar em casa:

• Apontar para mostrar. Há dois jeitos de apontar. Um é para pedir: o dedo vai para o biscoito porque ela quer o biscoito. O outro é para mostrar: o dedo vai para o avião e, em seguida, ela olha para você, para conferir se você viu. É o segundo que costuma faltar.
• Trazer para mostrar. A criança pega um brinquedo e leva até você só para dividir, sem precisar de ajuda com ele.
• Olhar de volta. Diante de algo novo, um barulho, um estranho, um brinquedo que se mexe, ela procura o seu rosto para saber como reagir.
• Responder ao nome. Ela vira quando é chamada, na maior parte das vezes, mesmo ocupada com outra coisa.

Um detalhe que muitas mães descrevem sem saber que importa: a criança que usa a mão do adulto como ferramenta. Em vez de apontar ou olhar, ela pega a sua mão e a leva até a torneira, a porta ou o pote, sem olhar para você.

O segundo grupo de sinais são os comportamentos repetitivos e os interesses restritos: enfileirar objetos sempre do mesmo jeito, girar rodinhas em vez de empurrar o carrinho, agitar as mãos, andar na ponta dos pés, aflição intensa com mudança de rotina, com certos sons ou com texturas. Isolados, são comuns em crianças pequenas e dizem pouco. Ganham peso quando aparecem junto com os sinais do primeiro grupo, porque o diagnóstico exige os dois.

A fala entra aqui com uma ressalva. Atraso na fala é o motivo mais frequente da primeira consulta, mas não é o sinal mais específico. Há crianças com TEA que falam cedo, repetem falas inteiras de desenho e conhecem letras e números antes da hora, e há crianças que demoram a falar e não têm TEA. O que separa uma situação da outra é se a criança, com ou sem palavras, tenta se comunicar: com o olhar, com o gesto, com a insistência. As outras causas de atraso estão na página sobre atraso na fala.

Ele falava e parou. O que isso quer dizer?

Quer dizer que a avaliação não deve esperar. Perder uma habilidade que já existia, como palavras, o tchau, o olhar ou a brincadeira de esconder, é um dos sinais que as diretrizes tratam como indicação de consulta em qualquer idade.

No TEA, isso tem frequência conhecida. Uma revisão de 85 estudos, com mais de 29 mil pessoas, estimou que cerca de 1 em cada 3 crianças com autismo passa por alguma perda de habilidades, em média perto dos 21 meses. Em geral é gradual: a família percebe que as cinco ou seis palavras foram rareando, que ela deixou de imitar, que ficou mais difícil conseguir o olhar. Vídeos antigos do celular ajudam a datar essa mudança.

A perda de habilidades também acontece em outras condições neurológicas, algumas com tratamento próprio. Por isso ela muda a ordem da consulta: antes de discutir o TEA, a neuropediatra precisa saber o que foi perdido, quando, em quanto tempo e se veio algo junto, como crises, alteração do sono ou perda de habilidades motoras.

O M-CHAT diz se é autismo?

Não. Ele diz se a criança precisa ser avaliada. O M-CHAT-R é um questionário de 20 perguntas de sim ou não, respondido pelos pais, feito para crianças de 16 a 30 meses. É o instrumento de triagem adotado pelo Ministério da Saúde e está na Caderneta da Criança.

A pontuação tem três faixas: de 0 a 2, baixo risco; de 3 a 7, risco moderado, que pede uma segunda etapa de perguntas feita pelo profissional; de 8 a 20, risco alto, com encaminhamento direto para avaliação.

O estudo que validou o questionário aplicou-o a 16.071 crianças em consultas de rotina de 18 e 24 meses. Entre as que continuaram com resultado positivo depois da segunda etapa, quase metade recebeu o diagnóstico de TEA, e 95 em cada 100 tinham algum atraso ou questão do desenvolvimento que precisava de cuidado. Um resultado positivo, portanto, não é um diagnóstico, e quase nunca é alarme falso.

O contrário também vale. Um resultado de baixo risco não encerra o assunto quando a preocupação de quem convive com a criança continua. O questionário depende de como cada pergunta é entendida, e nenhuma triagem acerta todos os casos.

Disseram para esperar até os 2 anos. Vale esperar?

Quando os sinais são de comunicação e convívio, não. Esperar faz sentido para um marco isolado em uma criança que segue ganhando habilidades. Não faz sentido para a criança que não responde ao nome, não aponta para mostrar e não imita, porque a avaliação nessa idade já é confiável.

Um estudo da Universidade da Califórnia em San Diego acompanhou 1.269 crianças avaliadas pela primeira vez entre 12 e 36 meses e reavaliadas até os 3 anos. O diagnóstico de TEA feito por equipe experiente se manteve em 84 de cada 100 casos. Aos 12 e 13 meses a estabilidade era baixa, de 50 em 100; aos 14 meses subia para 79, e aos 16, para 83. Menos de 2 em cada 100 crianças inicialmente diagnosticadas terminaram com desenvolvimento típico.

O mesmo estudo mostra o outro lado. Quase 1 em cada 4 crianças que terminaram com diagnóstico de TEA não o tinha recebido na primeira visita. Uma avaliação inicial que não confirma o TEA pede acompanhamento, não alta.

A Academia Americana de Pediatria recomenda triagem específica aos 18 e aos 24 meses e sempre que os pais se preocupam. No Brasil, a Lei 12.764, de 2012, inclui entre os direitos da pessoa com TEA o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo. Avaliar cedo não é rotular cedo. Muitas avaliações terminam em um exame de audição, em fonoaudiologia ou só em um retorno marcado. O que a espera custa, quando o sinal era real, são meses da fase em que a criança mais responde ao estímulo.

Como descrever o que você está vendo?

Com cenas, não com adjetivos. "Ele não interage" diz pouco. "Chamo três vezes e ele não vira, mas vem correndo quando ouve a abertura do desenho" diz muito. O diagnóstico do TEA é clínico, feito pela história e pela observação, e a história é você quem traz. Antes da consulta, vale preparar:

• Vídeos de um a dois minutos, em casa, sem ensaio: a criança sendo chamada pelo nome, brincando sozinha, brincando com alguém, à mesa e diante de algo que quer e não alcança.
• As datas dos marcos: quando sorriu de volta, balbuciou, deu tchau, apontou, falou as primeiras palavras. Se alguma habilidade sumiu, quando você percebeu.
• O M-CHAT-R respondido, se a criança tem entre 16 e 30 meses. Ele está na Caderneta da Criança.
• Um relato curto da creche ou da escola: como ela brinca, como pede o que quer, como reage à mudança de atividade.
• O resultado do teste da orelhinha e, se houver, exames de audição mais recentes. Criança que não responde ao nome precisa ter a audição conferida.
• O que acalma e o que desorganiza: sons, texturas, roupas, comidas, mudanças de trajeto.

A criança que chega ao consultório está em um lugar estranho, com uma pessoa estranha, e muitas vezes mostra menos, ou mais, do que em casa. Os vídeos e as datas corrigem essa distorção. O que a consulta de avaliação inclui está descrito na página sobre autismo (TEA).

O que fazer em casa enquanto a consulta não chega?

Começar pelo que não depende de diagnóstico. A orientação da Academia Americana de Pediatria é que a estimulação não espere a confirmação: fonoaudiologia e terapia ocupacional podem ser iniciadas pela dificuldade que a criança mostra, qualquer que venha a ser o nome dela.

O estudo mais citado sobre começar cedo sorteou 48 crianças de 18 a 30 meses com TEA para dois caminhos: um programa intensivo baseado em brincadeira, com terapeutas e pais treinados, ou os atendimentos disponíveis na comunidade. Depois de dois anos, o primeiro grupo tinha ganhado em média 17,6 pontos no teste de desenvolvimento, contra 7 pontos do segundo. É um estudo pequeno, e a resposta varia bastante de uma criança para outra. O que ele sustenta é a direção: começar cedo, com a família dentro.

Em casa, o que a família pode fazer desde já é criar mais ocasiões de troca:

• Ficar na altura dos olhos da criança, de frente, na hora de brincar e de falar.
• Entrar na brincadeira que ela escolheu, em vez de propor outra, e imitar o que ela faz.
• Dar nome ao que ela está olhando, com frases curtas.
• Esperar alguns segundos antes de entregar o que ela quer, para dar tempo de um olhar, um gesto ou um som.
• Repetir jogos de vai e vem, como esconde-esconde, bolinha e cócegas, parando no meio para ela pedir mais.

Nada disso substitui terapia, e a falta de resposta imediata não prova coisa alguma. São hábitos que aumentam as oportunidades de comunicação ao longo do dia, e que a equipe vai refinar depois.

Quando procurar avaliação?

Sem esperar, quando qualquer um destes pontos descreve a criança. Os quatro primeiros são os critérios clássicos da Academia Americana de Neurologia:

• Não balbucia, não aponta e não faz gestos como dar tchau aos 12 meses.
• Nenhuma palavra aos 16 meses.
• Nenhuma frase de duas palavras, dita por conta própria, aos 24 meses.
• Perda de fala ou de habilidades sociais em qualquer idade.
• M-CHAT-R com 3 pontos ou mais.
• Tem irmão com TEA e apresenta qualquer sinal desta página.
• A preocupação de quem convive com a criança continua, mesmo depois da orientação de esperar.

A consulta não começa com um rótulo. Começa por entender como a criança se comunica hoje, o que precisa ser investigado e o que já pode ser iniciado. Em Varginha, o atendimento é em consultório particular, com hora marcada.