Bebê que demora a firmar a cabeça, sentar, engatinhar ou andar: até quando é normal?

Até quando é normal? As janelas de cada marco

O estudo da Organização Mundial da Saúde seguiu bebês saudáveis de Gana, Índia, Noruega, Omã e Estados Unidos, dos 4 aos 24 meses, e registrou em que idade cada um alcançou seis marcos. O resultado foi uma janela para cada marco, do percentil 1 ao percentil 99: dentro dela estão 98 em cada 100 bebês saudáveis. As janelas, em meses:

• Sentar sem apoio: de 3,8 a 9,2 meses.
• Ficar em pé com apoio: de 4,8 a 11,4 meses.
• Engatinhar com mãos e joelhos: de 5,2 a 13,5 meses.
• Andar com apoio: de 5,9 a 13,7 meses.
• Ficar em pé sozinho: de 6,9 a 16,9 meses.
• Andar sozinho: de 8,2 a 17,6 meses.

Firmar a cabeça não entrou nesse estudo porque acontece antes dos 4 meses. A referência mais usada hoje, atualizada em 2022 pelos Centros de Controle de Doenças dos Estados Unidos com a Academia Americana de Pediatria, coloca a cabeça firme, sem balançar, quando o bebê está no colo, como um marco esperado aos 4 meses.

Dois detalhes importam na leitura. As janelas são largas de propósito: um bebê que anda sozinho aos 16 meses está dentro do esperado, mesmo que a maioria ande antes. E a ordem conta: 9 em cada 10 bebês passam pelos marcos na mesma sequência, e a única exceção comum é o engatinhar, que troca de lugar com os marcos vizinhos.

Engatinhar é obrigatório?

Não. No estudo da OMS, 4 em cada 100 bebês saudáveis nunca engatinharam com mãos e joelhos. Uma parte deles se arrasta sentada, "de bumbum", outra parte rola até o que quer e outra passa direto de sentar para ficar em pé com apoio. Todos andaram dentro da janela.

A ideia de que pular o engatinhar causa problemas de aprendizagem mais tarde circula há décadas e não tem base nos estudos. O que a avaliação observa não é se o bebê engatinhou, mas como ele se move: se usa os dois lados do corpo, se muda de posição por conta própria, se tem força para se levantar.

O que separa uma variação de um atraso motor?

Quatro perguntas, que a família consegue responder em casa antes mesmo da consulta:

• É um marco só ou vários? Um bebê que demora a andar mas sentou, engatinhou e fica em pé com apoio na idade esperada tem, quase sempre, uma variação. O atraso em vários marcos, um atrás do outro, pede avaliação.
• O bebê continua ganhando habilidades? Variação é ritmo diferente com progresso contínuo. Atraso preocupa quando o bebê estaciona por meses, e qualquer perda de uma habilidade que já tinha pede atendimento sem esperar.
• O movimento é simétrico e de boa qualidade? Os dois lados do corpo trabalham igual, as mãos abrem, as pernas se movem soltas. Assimetria e rigidez pesam mais do que o calendário.
• O tônus parece normal? Nem "molinho" demais, pesado no colo, nem duro demais, com pernas esticadas e cruzadas quando é levantado. O tônus é o que o exame neurológico avalia com mais cuidado.

Quando as quatro respostas são tranquilizadoras, o mais provável é variação, e a consulta de rotina acompanha. Quando uma delas não é, a avaliação neuropediátrica entra, mesmo que o bebê ainda esteja dentro da janela.

Quais sinais não devem esperar a janela fechar?

Existem sinais que, pela experiência acumulada em diretrizes, indicam avaliação sem aguardar o limite da janela:

• Cabeça que ainda balança quando o bebê está no colo aos 4 meses.
• Mãos sempre fechadas, com o polegar preso dentro, depois dos 4 meses.
• Preferência clara por uma das mãos antes dos 12 meses. Bebê usa as duas; escolher uma tão cedo pode indicar que a outra funciona menos.
• Pernas rígidas, que se cruzam em tesoura quando o bebê é levantado, ou ficar sempre na ponta dos pés ao ser apoiado.
• Bebê muito molinho, que escorrega pelas mãos de quem o segura pelas axilas, ou que não sustenta nenhum peso nas pernas depois dos 6 meses.
• Não sentar sem apoio aos 9 meses, não ficar em pé com apoio aos 12 e não andar sozinho aos 18.
• Um lado do corpo que se move menos, rola só para um lado ou arrasta uma perna ao engatinhar.
• Qualquer habilidade perdida: deixar de sentar, de rolar ou de usar uma mão que antes usava.

Nenhum desses sinais fecha um diagnóstico. Eles abrem a avaliação, e abrir cedo é o que muda o resultado.

Meu bebê nasceu prematuro. Como contar os meses?

Pela idade corrigida, até os 2 anos. Um bebê que nasceu com 32 semanas, dois meses antes do termo, aos 8 meses de vida tem 6 meses de idade corrigida, e é com 6 meses que as janelas devem ser lidas. Comparar o prematuro pela idade de nascimento cria atrasos que não existem.

Ao mesmo tempo, o prematuro é o grupo em que os sinais de alerta mais importam, porque o risco de alteração motora é maior do que no bebê nascido a termo. O acompanhamento é mais próximo, com exames específicos de movimento nos primeiros meses, que explicamos na seção seguinte. Como o seguimento é feito está descrito na página sobre acompanhamento do prematuro.

O que a avaliação neuropediátrica investiga?

Investiga, em ordem, se há atraso, de que tipo, com que causa provável e o que fazer agora. A consulta começa pela história: gestação, parto, prematuridade, UTI neonatal, infecções, icterícia, casos na família de quem andou tarde ou de doença muscular. Depois vem o exame neurológico, que observa o bebê se movendo livremente e avalia tônus, força, reflexos, simetria e postura em cada posição.

A diretriz da Academia Americana de Pediatria sobre atraso motor organiza o que vem em seguida pelo tônus. Quando o tônus está aumentado, com rigidez, a ressonância magnética do cérebro é o exame indicado. Quando o tônus está diminuído, o bebê molinho, o primeiro exame é de sangue: a dosagem de uma enzima muscular, a creatinoquinase, que quando está alta aponta para doença do músculo e muda todo o caminho da investigação. Avaliação genética entra quando a história ou o exame sugerem uma síndrome.

Em bebês de risco, como prematuros e os que passaram pela UTI, existem dois instrumentos que antecipam muito o diagnóstico de paralisia cerebral: a avaliação dos movimentos generalizados, feita em vídeo nos primeiros meses, e um exame neurológico padronizado para lactentes. Uma revisão publicada no JAMA Pediatrics em 2017 mostrou que, combinados com a ressonância, eles permitem o diagnóstico antes dos 6 meses de idade corrigida, em vez de esperar os 2 anos como era costume. Como é feito esse diagnóstico precoce está na página sobre paralisia cerebral.

Quais são as causas de atraso motor?

Vão do mais comum e benigno ao que exige tratamento específico, e a avaliação serve para separar um do outro:

• Variação familiar: há famílias em que todos sentaram e andaram tarde, com desenvolvimento normal depois. É a causa mais frequente de atraso isolado em andar.
• Pouca oportunidade de movimento: bebês que passam o dia no bebê-conforto, no carrinho ou no colo, com pouco tempo de barriga para baixo no chão, demoram mais para firmar o tronco. Melhora rápido quando a rotina muda.
• Hipotonia benigna: tônus baixo sem doença de base, que melhora ao longo dos primeiros anos, muitas vezes com fisioterapia.
• Paralisia cerebral: alteração do movimento e da postura por lesão no cérebro em formação, com tônus aumentado ou diminuído e sinais já nos primeiros meses.
• Doenças neuromusculares: do músculo ou do nervo, em geral com tônus baixo, fraqueza e enzima muscular alterada. Algumas têm tratamento que muda o curso da doença quando começa cedo.
• Síndromes genéticas e metabólicas: costumam vir com outros sinais além do motor, como traços no rosto, problemas de crescimento ou atraso em outras áreas.

Em parte dos bebês, a investigação não encontra causa específica, e o atraso se resolve com estímulo e tempo. A diferença é que, nesse caso, as causas tratáveis foram afastadas, não ignoradas.

O que fazer enquanto a investigação acontece?

Não esperar. A mesma diretriz americana insiste que o encaminhamento para estimulação precoce, em geral fisioterapia, acontece ao mesmo tempo que os exames, não depois do resultado. O cérebro do bebê muda mais rápido nos dois primeiros anos, e cada mês de estímulo nesse período rende mais do que meses depois. Uma revisão publicada no JAMA Pediatrics em 2021 reuniu as evidências de intervenção precoce em bebês com risco de paralisia cerebral e confirmou o benefício de começar cedo, com a família treinada para repetir os exercícios em casa.

Em casa, o que mais ajuda é simples: tempo de barriga para baixo todos os dias, desde o primeiro mês, começando com poucos minutos e aumentando; chão livre, com brinquedo um pouco fora do alcance para o bebê ter motivo de se mover; trocar o bebê de posição ao longo do dia; e deixar de lado o andador, que não antecipa a marcha e aumenta o risco de acidente.

Quando procurar avaliação?

Quando qualquer um destes pontos descreve o bebê:

• Um dos sinais da lista acima, em qualquer idade.
• Atraso em mais de um marco, ou um marco que passou do limite da janela: não senta aos 9 meses, não anda aos 18.
• Nasceu prematuro, com baixo peso ou passou pela UTI neonatal, e o pediatra ainda não organizou um acompanhamento do desenvolvimento.
• A família tem história de doença muscular ou de atraso motor com causa conhecida.
• O pediatra sugeriu "esperar mais um pouco" e a família não ficou tranquila.

A consulta não começa com um diagnóstico. Começa separando variação de atraso, e atraso com causa tratável de atraso que só precisa de estímulo. Em Varginha, o atendimento é em consultório particular, com hora marcada.