TDAH sem hiperatividade: a criança quieta e distraída que ninguém encaminha

TDAH sem hiperatividade existe?

Sim, e tem nome: apresentação predominantemente desatenta. O manual diagnóstico usado no mundo todo, o DSM-5-TR, descreve três formas de TDAH: a desatenta, a hiperativa-impulsiva e a combinada, que junta as duas. A criança desatenta preenche os critérios de desatenção sem preencher os de hiperatividade. Ela pode ser quieta, obediente e até considerada "fácil" pela escola.

A palavra "apresentação" foi escolhida de propósito. A mesma criança pode mudar de forma ao longo do tempo: um menino agitado aos 6 anos pode ser, aos 12, um adolescente que só esquece e se perde nas tarefas. A inquietação diminui com a idade; a dificuldade de atenção costuma ficar.

Por isso o nome popular, "déficit de atenção sem hiperatividade", descreve bem o que a família vê. O que ela não vê é que a dificuldade de atenção, sozinha, atrapalha tanto quanto a agitação. Só atrapalha em silêncio.

Por que a criança desatenta passa despercebida?

Porque o encaminhamento para avaliação costuma ser puxado pelo comportamento, não pela atenção. Quem corre, interrompe e briga é visto; quem olha pela janela não incomoda ninguém.

Um estudo sueco com mais de 19 mil crianças, publicado em 2019 no European Child and Adolescent Psychiatry, mostrou isso em números. Entre crianças com sintomas parecidos, as que tinham hiperatividade e problemas de conduta eram mais encaminhadas, mais diagnosticadas e mais tratadas. As que tinham só desatenção ficavam de fora, e isso pesou mais sobre as meninas, em quem a apresentação desatenta é mais comum.

Há ainda um segundo filtro. A criança desatenta inteligente compensa por anos: termina a prova no limite, estuda o dobro, depende da mãe para a organização. O problema aparece quando a exigência sobe, no fim do fundamental ou no ensino médio, e a família já ouviu muitas vezes que "era só falta de esforço".

Quais sinais aparecem em casa e na escola?

Os sinais são os mesmos que o manual descreve, traduzidos para a rotina. Nenhum deles, isolado, define TDAH; o que conta é o conjunto, a frequência e o prejuízo. Em casa e na escola, a criança desatenta costuma:

• Errar por descuido o que sabe fazer: pula questões, troca sinais, esquece de virar a página da prova.
• Perder o fio em atividades longas, inclusive nas que gosta, quando exigem esforço mental seguido.
• Parecer que não ouve quando falam com ela, mesmo sem barulho em volta.
• Começar e não terminar: a lição, a arrumação do quarto, o banho que vira brincadeira.
• Ter dificuldade em organizar o material, o tempo e as etapas de uma tarefa.
• Evitar ou adiar tudo que pede concentração prolongada, com choro ou desculpas.
• Perder objetos com frequência: estojo, casaco, garrafa, lápis que acabou de pegar.
• Distrair-se com qualquer estímulo, ou com o próprio pensamento.
• Esquecer compromissos e recados do dia a dia.

Pelo manual, são necessários seis ou mais desses sinais, por pelo menos seis meses, em grau que não combina com a idade, com início antes dos 12 anos e presença em dois ambientes ou mais, por exemplo casa e escola. Sinais que só aparecem em um lugar ou com uma pessoa pedem que se pense em outra explicação antes.

O que mais parece TDAH desatento e não é?

Várias condições produzem uma criança que "não presta atenção", e algumas delas são da neuropediatria. Separar uma da outra é a parte mais importante da avaliação, porque a conduta muda:

• Sono insuficiente ou de má qualidade. A criança que dorme pouco, ronca ou acorda cansada fica desatenta de dia. A diretriz da Academia Americana de Pediatria pede que o sono seja avaliado antes de fechar o diagnóstico.
• Crises de ausência. São episódios de poucos segundos em que a criança "desliga", para o que está fazendo e volta sem perceber, muitas vezes por dia. Em sala, parece distração. É epilepsia, e o eletroencefalograma costuma esclarecer.
• Ansiedade. A criança preocupada gasta a atenção com o que a aflige e sobra pouco para a aula. Pode coexistir com o TDAH ou explicar tudo sozinha.
• Dificuldade específica de aprendizagem. Quem não consegue ler no ritmo da turma se desliga da leitura. Dislexia e TDAH andam juntos com frequência, e a investigação precisa olhar para os dois.
• Problemas de audição ou de visão não detectados, que fazem a criança perder o que o professor diz ou escreve.
• Mudanças na vida: separação, luto, troca de escola, nascimento de irmão. Produzem desatenção com começo definido, o que o manual não aceita como TDAH.

O caminho inverso também existe. Muitas crianças com TDAH têm, junto, ansiedade, dificuldade de aprendizagem ou problema de sono. A avaliação não procura um rótulo único; procura o mapa completo.

Como o diagnóstico é feito, se não existe exame?

É feito pela história, contada por quem convive com a criança em mais de um ambiente, e pelo exame clínico. Não há exame de sangue, imagem ou eletroencefalograma que confirme TDAH. Os exames servem para afastar o que se parece com ele.

A diretriz da Academia Americana de Pediatria, de 2019, resume o que uma avaliação precisa ter: os critérios do manual aplicados um a um; informação dos pais e dos professores, em geral por questionários padronizados preenchidos por cada um; a busca ativa por condições que coexistem, como ansiedade, dificuldades de aprendizagem e alterações do sono; e o exame neurológico, que afasta outras causas.

Alguns exames entram quando a história pede: eletroencefalograma, se há episódios de desligamento que lembram crises de ausência; avaliação de audição e de visão, quando nunca foram feitas; avaliação neuropsicológica, quando há dúvida entre TDAH e transtorno de aprendizagem ou quando a escola precisa de um perfil detalhado para planejar o apoio.

O que a consulta de avaliação inclui, passo a passo, está descrito na página sobre TDAH na infância. A diferença, na criança desatenta, é o cuidado extra com o relato da escola: sem a observação de quem vê a criança em sala, a apresentação desatenta é a mais fácil de deixar passar.

O que muda depois do diagnóstico?

Muda o plano, e ele é montado para cada criança. O diagnóstico de TDAH não é um destino: é o ponto de partida para organizar o que a família, a escola e a equipe vão fazer, e em que ordem.

O plano costuma combinar orientação à família sobre rotina, organização e forma de dar instruções; orientação à escola, com adaptações que descrevemos abaixo; acompanhamento das condições associadas, quando existem; e, quando indicada, medicação. A decisão sobre medicar é individual, depende do grau de prejuízo e da idade, e é revista nos retornos. Há crianças com apresentação desatenta que se beneficiam dela e outras em que as adaptações bastam; não existe regra que valha para todas.

O acompanhamento é longitudinal. O que funciona aos 8 anos precisa ser revisto aos 11, quando a escola muda de formato e a exigência de autonomia cresce.

O que a escola pode e deve fazer?

Pode muito, e desde 2021 deve. A Lei federal 14.254 determina que escolas públicas e privadas assegurem aos alunos com TDAH, dislexia ou outro transtorno de aprendizagem acompanhamento específico, direcionado à dificuldade e o mais cedo possível, com apoio da área da saúde. A lei também prevê formação dos professores para reconhecer os sinais.

Na prática, as adaptações que mais ajudam a criança desatenta são simples e não dependem de laudo para começar: lugar na frente, longe da janela e da porta; instruções curtas, uma de cada vez, de preferência escritas; tarefas longas divididas em partes com conferência entre elas; tempo adicional em provas; agenda conferida pelo professor no fim da aula; e um canal direto entre a professora e a família, para que o que é combinado em um lugar valha no outro.

O relatório da avaliação neuropediátrica, quando a família autoriza, é o documento que formaliza esse apoio e orienta a escola sobre o que priorizar.

Quando procurar avaliação?

Quando dois ou mais destes pontos descrevem a criança há mais de seis meses:

• Rende abaixo do que parece capaz, e a escola atribui a falta de esforço.
• A lição de casa toma várias vezes o tempo que deveria, com a família ao lado.
• Perde ou esquece objetos e recados com frequência bem acima dos colegas da mesma idade.
• "Desliga" na aula ou em casa, e ninguém sabe dizer se é distração ou outra coisa.
• Fica ansiosa, chora ou se diz burra diante de tarefas que exigem concentração.
• É menina, quieta, e a escola nunca sugeriu avaliação apesar das dificuldades.

A consulta não começa com um rótulo. Começa separando o que é atenção, o que é sono, o que é aprendizagem e o que é emocional, porque é essa separação que define a conduta. Em Varginha, o atendimento é em consultório particular, com hora marcada.