Epilepsia refratária na infância: quando o remédio não controla as crises

O que é epilepsia refratária?

É a epilepsia em que dois medicamentos adequados, bem tolerados e usados na dose certa, sozinhos ou combinados, não conseguiram deixar a criança livre de crises. Essa é a definição da Liga Internacional contra a Epilepsia, publicada em 2010 e usada no mundo inteiro. O termo técnico é epilepsia resistente a medicamentos; muitas famílias ouvem "epilepsia de difícil controle", que quer dizer a mesma coisa.

A definição tem três detalhes que importam. O remédio precisa ser adequado ao tipo de crise da criança, não qualquer remédio. Precisa ter sido tolerado: se foi suspenso por efeito colateral antes de chegar à dose eficaz, não conta como falha. E precisa ter sido tomado como prescrito. Dois medicamentos que preenchem essas condições e não controlaram as crises: esse é o critério.

Não é um diagnóstico de gravidade nem uma sentença. É um sinal de que a estratégia de só ajustar a medicação chegou ao limite do que costuma render, e de que a criança precisa de uma avaliação mais ampla.

Por que trocar de remédio mais uma vez raramente resolve?

Porque as chances caem muito a cada tentativa. No acompanhamento de 1.795 pessoas com epilepsia recém-diagnosticada em Glasgow, metade ficou livre de crises com o primeiro esquema de medicação. O segundo esquema acrescentou 12 em cada 100. O terceiro, 4 em cada 100. Dali em diante, a contribuição de cada novo remédio ficou perto de zero.

Isso não significa que um terceiro ou quarto medicamento nunca deva ser tentado. Em algumas síndromes da infância, há remédios de indicação específica que mudam o quadro. O que os números mostram é outra coisa: continuar trocando sem rever o diagnóstico e sem avaliar as outras opções custa tempo, e tempo de crise na infância tem efeito sobre aprendizagem, sono, comportamento e segurança.

A posição das diretrizes é clara. Quando a epilepsia é confirmada como refratária, a criança deve ser avaliada cedo para os tratamentos que não dependem só de medicação, em vez de passar anos acumulando tentativas.

Toda criança que ainda tem crises é refratária?

Não. Uma parte das crianças rotuladas como "difíceis de controlar" não tem epilepsia refratária. Tem o que se chama pseudorrefratariedade: as crises continuam por um motivo que a revisão cuidadosa encontra e corrige. As causas mais comuns:

• O diagnóstico não é epilepsia. Eventos que parecem crise, como desmaios, terrores noturnos, tiques, movimentos do sono e crises de origem emocional, são confundidos com crises epilépticas com frequência, inclusive em serviços de urgência.
• O tipo de crise foi classificado errado, e o remédio escolhido não serve para ele. Alguns medicamentos para crises focais podem até piorar certas crises generalizadas.
• A dose nunca chegou ao alvo, por receio de efeito colateral ou por ajuste incompleto.
• O remédio não foi tomado todos os dias. Com criança isso é comum, sem culpa de ninguém: horário escolar, duas casas, recusa, vômito.
• Privação de sono e febre repetida, que baixam o limiar de crise e disfarçam uma epilepsia que responderia ao tratamento.

Por isso o primeiro passo diante de duas falhas não é a terceira receita. É voltar ao começo e confirmar, com calma, que cada condição da definição foi cumprida. Esse exercício, feito com a família, resolve uma parte dos casos e dá segurança para seguir nos outros.

O que a avaliação neuropediátrica investiga nesse momento?

Investiga, em ordem, se é epilepsia, de que tipo, com que causa e com que opções. A consulta de revisão é mais longa do que um retorno comum e costuma incluir:

• A história das crises, desde a primeira: como começam, quanto duram, o que a criança faz durante e depois, em que horário acontecem. Vídeos feitos pela família, mesmo curtos e tremidos, valem mais do que qualquer descrição.
• A lista completa de medicamentos já usados, com dose, tempo de uso, motivo da troca e efeitos colaterais. Esse histórico é o que separa falha real de tentativa incompleta.
• O eletroencefalograma, repetido quando o anterior é antigo ou foi feito sem sono. Em alguns casos, o vídeo-eletroencefalograma prolongado, que registra as crises ao vivo e confirma se são epilépticas e de onde partem.
• A ressonância magnética do crânio com protocolo de epilepsia, que procura a causa estrutural: cicatriz, malformação, lesão. Encontrar uma lesão muda as opções de tratamento.
• Em alguns casos, investigação genética e metabólica, principalmente quando as crises começaram cedo ou vêm junto com atraso do desenvolvimento.

O resultado dessa avaliação é uma resposta objetiva: a epilepsia é focal ou generalizada, tem ou não uma lesão localizável, pertence ou não a uma síndrome com tratamento próprio. É com essa resposta que se decide o caminho seguinte.

Quais são as opções além de trocar o remédio?

Três, com indicações diferentes: cirurgia de epilepsia, dieta cetogênica e estimulação do nervo vago. Nenhuma delas substitui a medicação de saída; todas se somam a ela, pelo menos no início.

A cirurgia de epilepsia retira ou desconecta a região do cérebro de onde as crises partem. É a opção com maior chance de deixar a criança livre de crises, quando o foco é localizável e pode ser operado com segurança. A dieta cetogênica é um tratamento médico, com cálculo de gordura, proteína e carboidrato feito por nutricionista habilitado, que reduz as crises em parte das crianças. A estimulação do nervo vago é um dispositivo implantado que envia estímulos regulares ao cérebro e reduz a frequência das crises ao longo do tempo, geralmente indicado quando não há cirurgia possível.

Esses tratamentos são realizados em centros especializados em epilepsia, como os hospitais universitários de Belo Horizonte, Ribeirão Preto e São Paulo, com equipe de neurologia, neurocirurgia, neurofisiologia, neuropsicologia e nutrição. O papel da neuropediatra em Varginha nesse percurso é concreto: confirmar que a epilepsia é de fato refratária, reunir a investigação que o centro vai pedir, fazer o encaminhamento com o dossiê completo e acompanhar a criança antes, durante e depois, perto de casa. Isso encurta o caminho da família e evita exames repetidos.

A cirurgia de epilepsia é para o meu filho?

Depende de três respostas: se as crises partem de um único ponto do cérebro, se esse ponto aparece nos exames de forma concordante e se pode ser retirado sem prejudicar funções como fala, movimento e memória. Quando as três respostas são sim, a criança é candidata, e a avaliação em centro especializado define o tipo de procedimento.

O que se sabe sobre resultado vem de um estudo randomizado com 116 crianças e adolescentes com epilepsia refratária, publicado no New England Journal of Medicine em 2017. Um ano depois, 77 em cada 100 operados estavam livres de crises, contra 7 em cada 100 dos que seguiram só com medicação. Os operados também tiveram melhores notas de comportamento e de qualidade de vida.

Os riscos também estão nesse estudo e precisam ser ditos com a mesma clareza. Um terço dos operados teve algum efeito adverso sério, a maioria fraqueza em um lado do corpo, prevista pela região operada e acompanhada em reabilitação. É por isso que a decisão não é tomada no consultório: ela compara o risco da cirurgia com o risco de seguir tendo crises, criança a criança, com a família dentro da discussão.

Um ponto que as diretrizes repetem: a cirurgia não é o último recurso, a ser considerado depois de esgotar todos os remédios. Em adultos, o intervalo entre o início das crises e a avaliação cirúrgica passa de 15 anos em muitos serviços. Na infância, cada ano importa mais, porque o cérebro está em formação. A avaliação precoce não obriga a operar; ela garante que a opção exista a tempo.

A dieta cetogênica funciona em criança?

Funciona em parte das crianças, e isso foi testado com o rigor de um estudo randomizado. Em 145 crianças de 2 a 16 anos com crises diárias e falha de pelo menos dois remédios, publicado no Lancet Neurology em 2008, 38 em cada 100 das que fizeram a dieta tiveram as crises reduzidas pela metade em três meses, contra 6 em cada 100 das que mantiveram a alimentação habitual. Algumas poucas ficaram livres de crises.

É um tratamento exigente. A dieta é calculada grama a grama, exige exames de controle e acompanhamento de nutricionista com experiência em epilepsia, e tem efeitos colaterais conhecidos, como prisão de ventre, vômito e cansaço no começo. Não é uma dieta para iniciar em casa por conta própria. Costuma ser indicada para crianças que não são candidatas à cirurgia, para algumas síndromes específicas e para condições metabólicas em que ela é a primeira escolha.

O que muda no dia a dia enquanto as crises não estão controladas?

Muda a rotina de segurança, e muda a atenção ao resto. Em casa, as medidas são simples e objetivas: banho supervisionado, cama sem beliche, cuidado com piscina, fogão e altura, e um plano escrito para a escola com o que fazer durante uma crise e quando chamar o resgate. A medicação de resgate, quando prescrita, fica com quem está com a criança.

O resto é o que costuma ficar para depois e não deveria. Crises frequentes interferem no sono, na atenção e no humor, e a criança com epilepsia refratária tem risco maior de dificuldades de aprendizagem, ansiedade e alterações de comportamento. Essas questões entram no plano de cuidado desde o início, com a escola e, quando necessário, com psicologia e psicopedagogia. Tratar só a crise é tratar metade do problema.

Quando procurar avaliação?

Quando qualquer um destes sinais estiver presente:

• Dois medicamentos adequados, em dose plena, não controlaram as crises.
• A criança está no terceiro remédio ou além, e ninguém revisou o diagnóstico desde o início.
• As crises mudaram de padrão, ficaram mais longas ou mais frequentes.
• Há atraso ou regressão do desenvolvimento junto com as crises.
• A ressonância mostrou alguma alteração e ninguém explicou o que ela significa para o tratamento.
• A família nunca ouviu falar em cirurgia, dieta cetogênica ou estimulação do nervo vago como possibilidades.

A consulta não decide a cirurgia nem a dieta. Ela decide algo anterior: se a criança precisa ser avaliada para isso e o que é preciso reunir antes. Em Varginha, o atendimento é em consultório particular, com hora marcada, e inclui a montagem desse dossiê e o acompanhamento compartilhado com o centro especializado.